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赖克方教授咳嗽系列讲座
咳嗽：“小问题”大学问
咳嗽的病因和分类
很多人都有咳嗽的经历，有些人可能对此不以为然。严重的咳嗽，特别是剧烈频繁的干咳会影响到睡眠和休息，甚至引发心血管、胃肠道、呼吸等多个系统的并发症。咳嗽是很多呼吸系统疾病的主要表现，甚至是唯一表现，如有些支气管肺癌早期即表现为顽固性咳嗽。因此，在有些人眼里的咳嗽“小问题”，实际上并不简单。
随着人们对咳嗽的重视程度的不断提高，近年来在咳嗽的病因及诊治方面的研究也取得了长足的进步，欧美国家陆续制定了相应的咳嗽处理指南。在中华医学会呼吸病学分会的大力推动下，经多位权威专家的努力，中国咳嗽指南也于2005年底顺利公布，这无疑为众多饱受咳嗽困扰的病人带来了福音。指南指出：咳嗽通常按时间分为3大类：咳嗽时间少于3周者称为急性咳嗽，咳嗽时间在8周或8周以上称为慢性咳嗽，介于两者之间者则为亚急性咳嗽。
急性咳嗽
普通感冒是急性咳嗽最常见的病因。若不治疗的话，在感冒最初2天大概有80％以上病人会发生咳嗽。对于感冒，一些医生往往会根据自己的经验开具抗生素进行治疗。事实上，多项研究都表明，经验性应用抗生素对于缩短感冒的病程和预防肺炎及其他并发症并无明显的效果，因为感冒本身由病毒而非细菌感染引起。因此普通感冒的治疗主要以缓解症状为主，比如采用抗过敏药盐酸氯苯那敏和减充血剂伪麻黄碱以消除流涕、喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者，可选用右美沙芬等中枢性镇咳药。此外，急性咳嗽的病因还有急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。
亚急性咳嗽
这类咳嗽主要见于急性上呼吸道感染特别是感冒之后，感冒本身的一些症状消失后，但咳嗽仍然持续一段时间，临床上称之为感冒后咳嗽。这类咳嗽症状通常会自行缓解，持续时间较长的病人也可短期使用止咳药及抗过敏药进行治疗。当然急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽并无绝对的区别，急性咳嗽可以转化为亚急性咳嗽，慢性咳嗽开始亦是表现为亚急性咳嗽。
慢性咳嗽
病因较多，通常分为两类：一类是X线胸片检查有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等，这类病人通常较易引起重视。而另一类则是胸片检查无明显异常，以咳嗽为主要症状或唯一症状，临床上称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。由于伴随症状少，X线胸片检查无明显病变，此类患者最易被误诊误治。国内外的研究数据显示，这类咳嗽主要有4大原因：咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽，占到呼吸内科门诊慢性咳嗽病人的65%~95%。近年来广州呼吸疾病研究所在国内率先开展了慢性咳嗽的病因诊断和治疗的研究，赖克方等人研究结果显示嗜酸细胞性支气管炎是慢性咳嗽的首要病因。对于那些咳嗽多年又未能发现确切病因的病人来说，有必要去呼吸专科进行相关的检查以明确病因，以便于实施病因治疗方案来解除咳嗽的困扰。
专家提醒：普通感冒以对症治疗为主，通常采用抗过敏药如盐酸氯苯那敏和减充血剂如伪麻黄碱治疗，缓解打喷嚏、鼻塞症状，咳嗽明显者可选用右美沙芬等中枢止咳药，一般无需用抗生素。
慢性咳嗽的四大元凶
咳嗽是我们生活中最常见的一种病症，也是呼吸专科医生最常遇到的一类病人，约占到80％以上。临床上通常将咳嗽时间在8周以上，并且以咳嗽作为唯一表现，而胸部X线检查无明显异常者称为不明原因的慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。不少病人病程长达数年而无法得到正确的诊治，反复使用多种抗生素、多次进行X线胸片甚至CT检查等，造成了身体、心理、经济等多方面的负担。
根据国内外的资料，引起慢性咳嗽的主要原因有四个：鼻后滴流综合征、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流性咳嗽和嗜酸粒细胞性支气管炎，占慢性咳嗽病因的70％~95％。在钟南山院士指导下，广州呼吸疾病研究所对专科门诊的慢性咳嗽病人进行病因分析发现，嗜酸粒细胞性支气管炎是慢性咳嗽的首位病因（占22％），其他三个病因依次是鼻后滴流综合征（占17％），咳嗽变异型哮喘（占14％），胃食管反流性咳嗽（占12％）。不同的国家和地区慢性咳嗽的病因可能会有所不同，如日本的胃食管反流性咳嗽就非常罕见。除了上述四个常见病因外，慢性咳嗽还涉及多种病因，如变应性咳嗽、感冒后咳嗽、支气管扩张、慢性支气管炎等，支气管内膜结核在中国并不罕见。另外，值得注意的是，有些慢性咳嗽可能还涉及到不止一种的病因。
嗜酸粒细胞性支气管炎在1989年才被发现，常常表现为刺激性干咳，偶尔有少许黏痰。这类病人做X线或CT胸部检查、肺功能检查时均无异常，需要采用一种特殊的检查称为诱导痰细胞学检查才能够诊断。
鼻后滴流综合征，顾名思义就是鼻腔的分泌物倒流到鼻后和咽喉部位，从而引发咳嗽。常见原因有普通感冒、鼻炎、鼻窦炎等。临床上主要根据病史以及相关的检查进行综合判断。通常在对该类病人采取针对性的治疗后症状消失或缓解则可确诊，如疑为由普通感冒引起则采用马来酸氯苯那敏和伪麻黄碱进行治疗。
咳嗽变异型哮喘是一种特殊类型的哮喘，病人主要表现为刺激性干咳，但无喘息、呼吸急促等典型的哮喘症状。病人常在夜间咳嗽较为频繁，感冒、冷空气、灰尘、油烟等会诱发或者加重咳嗽。对于这类病人，依据哮喘的处理方案进行治疗通常能够有效缓解咳嗽症状。
胃食管反流性咳嗽是指胃酸和其他胃内物质反流到食管中引起的一种咳嗽。这类病人常有烧心、泛酸、嗳气等反流症状，24小时食管pH值监测是目前诊断胃食管反流性咳嗽最为有效的方法，它可以动态地监测食管远端和近端pH值的变化，以确认是否存在胃酸反流，以及反流与胃酸的关系。
专家提醒：慢性咳嗽的明确病因是关键，因此对于那些长期咳嗽，经久不愈的病人建议去医院呼吸专科做一次系统的诊断和检查，尽量能够明确病因，从而可以进行针对性治疗，解除咳嗽困扰。
咳嗽亦关乎鼻
咳嗽是呼吸道疾病常见的症状，发生咳嗽时我们总会习惯性认为气管或肺脏发生了问题。其实咳嗽的原因多种多样，尤其是慢性咳嗽的病因，决不仅止于气管和肺脏，鼻部疾病一样会引起咳嗽。在医学上，鼻部疾病引起的咳嗽称为鼻后滴流综合征或上呼吸道道咳嗽综合征。鼻后滴流综合征听起来像个新名词，但它却是慢性咳嗽的四大病因之一。
由于鼻部疾病产生的鼻腔分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入气道，刺激了这些地方的咳嗽感受器而产生咳嗽。另外亦有可能通过神经反射刺激气道的咳嗽感染器。
鼻后滴流综合征是一组综合征，包括各种刺激咳嗽感受器引发咳嗽的鼻部疾患，各种过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、普通感冒和鼻窦炎等都是鼻后滴流综合征的基础病变。
鼻后滴流综合征引起的咳嗽主要发生在白天，入睡后较少咳嗽，除了咳嗽、咳痰外，鼻后滴流综合征患者可能还会有咽喉部滴流感、口咽黏液附着感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。患者发病常因感冒诱导或加重。有时患者还有声音嘶哑的感觉，讲话会诱发咳嗽，但是这些症状不具有特异性，要诊断鼻后滴流综合征需临床病史、体征、辅助检查及治疗反应等综合判断。不过，鼻后滴流综合征最终确诊还要看针对性治疗后咳嗽是否缓解。大多数患者治疗后几天到2周内产生疗效。专家提醒：鼻后滴流综合征是慢性咳嗽的主要原因，慢性咳嗽反复不愈时，应考虑鼻后滴流综合征,需在医生协助下，根据临床病史、体征、辅助检查等综合判断，再进行针对性治疗。
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